Údaje o finančných podmienkach (podľa § 64 ods. 3 písm. f)
samostatne pre druh sociálnej služby, ktorú žiadateľ žiada zapísať do registra

Názov žiadateľa:
IČO žiadateľa:
Druh poskytovanej sociálnej služby: 
Forma sociálnej služby: 

1. Kalkulácia predpokladaných výdavkov za rok:

Položka	Druh položky	Suma v Eur	
610	Mzdy, platy		
620	Poistné do poisťovní		
630	Tovary a služby		
	Rozpis položiek tovarov a služieb		
			
.....	.....		
.....	.....		
Spolu			

2. Kalkulácia predpokladaných príjmov za rok: 

	Druh položky	Suma v Eur	
1.	Úhrady za poskytované sociálne služby		
2.	2 %		
3.	Dary		
4.	Granty, transfery zo ŠR		
5.	...		
6.	...		
7.	Vlastné zdroje financovania		
Spolu			

3. Kalkulácia skutočných nákladov  za rok na jednotku výkonu sociálnej služby:
                                       
Určí sa ako:
-	suma celkových výdavkov za rok / kapacita  / 12 mesiacov pre celoročnú pobytovú formu sociálnej služby
-	suma celkových výdavkov za rok / kapacita  / počet pracovných dní v roku pre týždennú pobytovú formu sociálnej služby
-	suma celkových výdavkov za rok / počet pracovných hodín za rok pre ambulantnú a terénnu formu sociálnej služby

Pečiatka právnickej/fyzickej osoby

Dátum a podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa: